ICL適応検査予約 このフォームは、ICLの初診・適応検査専用の予約フォームです。適応検査、術前検査、手術、術後通院はすべて同一クリニックで行いますので予めご了承ください。検査の流れについては詳しくはICLページをご覧ください。 患者様情報 お名前 フリガナ メールアドレス 電話番号 生年月日 2023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日生まれ 年齢 歳 希望クリニック 本院（高槻）八尾院松原院 来院予定日選択 適応検査の所要時間は1時間程度となります。混雑具合により多少前後する可能性がござますので予めご了承くださいませ。 オレンジ色の枠が予約可となります。日付を選択後カレンダー下の来院希望時間をお選びください。 前の月 次の月 来院希望時間 確認画面へ進む 患者様情報確認画面 お名前 フリガナ メールアドレス 電話番号 生年月日 年齢歳 希望クリニック 来院予定日 来院希望時間 訂正 送信する 送信前のご確認 こちらはＩＣＬ手術の適応検査専用予約フォームです。 上記以外の予約には対応しておりませんので、この予約は無効となり予約外の対応となります。 理解しました キャンセル 送信する
